quinta-feira, 16 de junho de 2016

Endometriose na cicatriz umbilical- MARCADOR DE DOENÇA PROFUNDA

A endometriose de cicatriz umbilical representa uma forma de apresentação pouco comum da endometriose, observada em 0,5 e 1% dos casos.

Clinicamente se apresenta como uma nodulação de coloração acastanhada ou azulada na cicatriz umbilical, podendo apresentar variações de volume ao longo do tempo. Tipicamente as pacientes referem dor cíclica e a ocorrência de sangramentos através da cicatriz umbilical durante o período do ciclo menstrual.

A origem ainda não está bem esclarecida. Algumas teorias defendem a existência de disseminação das células endometriais (revestimento interno do útero) através dos vasos linfáticos e das artérias, além de alterações do sistema imunológico.

O diagnóstico se baseia nos dados de história clínica, exame físico e métodos de imagem. A ultrassonografia de parede abdominal, realizada com transdutor específico, possibilita a identificação do nódulo no plano da cicatriz umbilical, em geral contendo pequenas imagens císticas. A ressonância magnética da pelve apresenta maior acurácia em relação ao exame de ultrassom pois permite a caracterização do conteúdo hemático presente nos cistos. 




A investigação da cavidade pélvica através de ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e/ou ressonância magnética da pelve é mandatória nos casos de endometriose de cicatriz umbilical. Isto, porque, na maioria dos casos a doença umbilical primária, ou seja, que não decorre de implante direto de um procedimento cirúrgico prévio (como uma cesárea ou uma laparoscopia) está associada a doença pélvica profunda, com implantes na região retrocervical, cúpula vaginal, bexiga e no intestino grosso.

O tratamento é cirúrgico, com a remoção completa do nódulo, havendo importante melhora dos sintomas locais. Para o tratamento da doença pélvica profunda não existe uma "receita de bolo" e depende de diversos fatores, tais como a presença de dor, infertilidade, idade da paciente, risco de perda da função renal, dentre outros.



quarta-feira, 15 de junho de 2016

Útero septado ou bicorno? Como investigar as malformações uterinas?

As malformações congênitas do útero e vagina são relativamente comuns, podendo ser observadas em cerca de 2% da população feminina e em até 7% das mulheres com abortamentos de repetição.

A suspeita clínica pode começar ainda na adolescência através de queixas de dor pélvica, dor abdominal e ausência de menstruação. Na fase adulta, já na idade reprodutiva, a ocorrência de abortamentos de repetição, parto prematuro, anormalidades na implantação da placenta e retardos de crescimento intra-uterino sugerem este diagnóstico.

Além do exame físico e de história clínica minuciosa, o diagnóstico por imagem é crucial para confirmar a existência de alguma malformação, bem como para fornecer um mapeamento anatônico detalhado, necessário para o aconselhamento clínico e planejamento terapêutico.

Os métodos de imagem mais utilizados são a histerossalpingografia, a ultrassonografia transvaginal 3D e a ressonância magnética.

A histerossalpingografia é um exame radiológico onde se utiliza um contraste iodado, injetado através de um cateter posicionado no colo do útero, com o objetivo de demonstrar a cavidade uterina e as trompas. Ainda é um método muito utilizado na propedêutica da paciente infértil, com o principal intuito de verificar o funcionamento das tubas uterinas. Para a investigação de malformações do útero possui como principal limitação a não visualização do contorno externo do fundo uterino, já que apenas a cavidade é opacificada pelo meio de contraste. Isso não permite, por exemplo, a diferenciação entre útero arqueado, subseptado e bicorno. Este exame é também limitado para malformações onde existem cavidades exclusas ou não comunicantes, como por exemplo no útero unicorno com um corno rudimentar. 




A ultrassonografia transvaginal 3D é um método de excelente acurácia, pouco invasivo, de rápida realização e de menor custo quando comparado a uma ressonância magnética. Consiste na realização de uma ultrassonografia transvaginal no modo bidimensional, associada a aquisição de volumes 3D que poderão ser pós-processados com o objetivo de reconstruir as imagens em diferentes planos anatômicos. O plano coronal verdadeiro do útero e do colo é fundamental para a análise da anatomia e diagnóstico das malformações, sendo o o contorno externo do útero bem identificado através deste método. Os equipamentos mais modernos permitem a aquisição de belas imagens em 3D de forma bem rápida e com mínima necessidade de pós-processamento, possibilitando um diagnóstico preciso e sem a necessidade de complementação com ressonância magnética. Um detalhe importante a ser observado é que o exame deve ser realizado, de preferência, na 2ª fase do ciclo menstrual, ou seja, após a ovulação, pois o endométrio (revestimento interno do útero) estará mais espesso, tornando as imagens mais elucidativas.




A ressonância magnética da pelve (RM) é considerada o método padrão ouro para o diagnóstico das malformações útero-vaginais pois suas imagens são de elevada resolução anatômica, possibilitando o diagnóstico inclusive de malformações complexas e raras. Através da RM é possível se identificar cavidades exclusas, septadas, repletas de sangue ou associadas a malformações do sistema urinário.  Assim como para as  demais indicações, é necessário um protocolo específico, que inclui desde um preparo intestinal (para melhorar a qualidade das imagens e minimizar os artefatos); a programação de sequências específicas para o estudo da anatomia uterina, bem como a interpretação das imagens  por um especialista em imagem da mulher. A RM é o método de escolha em pacientes na fase pré-puberal e puberal (virgens).



A malformação uterina mais frequente é o útero septado (55% dos casos) e está associada ao maior número de complicações obstétricas, principalmente os abortamentos de repetição. O defeito consiste na presença de um septo que divide a cavidade uterina em duas partes. Pode ser completo ou parcial, sendo então chamado de útero subseptado. A correção do septo através de histeroscopia reduz de forma significativa a ocorrência dos abortamentos. Este diagnóstico pode ser facilmente obtido através da ultrassonografia transvaginal 3D e da RM de pelve.  A obtenção de imagens coronais verdadeiras do útero é a chave para este diagnóstico, já que no útero septado o fundo uterino apresenta fusão completa e aspecto convexo ou ligeiramente plano, enquanto no útero bicorno há uma fenda fúndica com profundidade superior a 1,5 cm. 

Portanto, a interação clínico-radiológica é fundamental para que se obtenha o máximo dos métodos utilizados, seja pela indicação do melhor exame para o diagnóstico, seja para que se aplique o protocolo de imagem mais adequado, minimizando o tempo de espera até o diagnóstico correto e as complicações associadas a estas malformações.



domingo, 7 de fevereiro de 2016

A importância dos exames anteriores na avaliação e controle de pacientes com endometriose profunda




Qual a importância de levar os exames anteriores (ultrassonografias, ressonância magnética, histerossalpingografia, etc..) para o radiologista que irá realizar o seu mapeamento de endometriose?

O momento da realização de qualquer exame radiológico representa um intervalo de tempo pontual para a paciente que o realiza, assim como para o radiologista que a examina. Isso significa que, sem história clínica ou antecedentes da doença atual, uma imagem pode dar margem para várias interpretações. 

Em se tratando de endometriose este conceito é de extrema importância, pois na maioria dos casos as pacientes realizam inúmeros exames ao longo da vida reprodutiva (desde a 1ª menstruação até a menopausa), repetidas intervenções cirúrgicas, com elevadas taxas de recidiva e/ou persistência de doença.

Neste contexto, os exames anteriores são muito úteis para se ter uma idéia da evolução da doença, seja em pacientes em tratamento clínico ou naquelas já submetidas a uma laparoscopia para a remoção dos implantes. A diferenciação entre doença residual e fibrose (alterações cicatriciais) é difícil e depende muito desta avaliação comparativa. Mesmo para examinadores experientes esta tarefa é um desafio que pode ser minimizado quando se entende toda a evolução da doença e de seu tratamento. 

Para as pacientes que ainda não tem diagnóstico definido, os exames anteriores são úteis principalmente na avaliação dos cistos ovarianos, pois é muito comum a confusão entre os endometriomas e os cistos ovarianos funcionais, relacionados ao ciclo menstrual. Os endometriomas não desaparecem nos exames subsequentes, enquanto que os cistos hemorrágicos funcionais são fugazes e podem desaparecem em até 3 ciclos menstruais. 

Também de igual importância são os filmes ou documentações das laparoscopias ou cirurgias já realizadas. A correlação com os procedimentos realizados também auxilia muito na interpretação dos achados de imagem atuais. 

Portanto, guardem com carinho e de forma organizada seus exames e relatórios de tratamentos, pois eles serão muito utilizados no seu acompanhamento clínico. Levem sempre nos seus controles anuais e nas consultas ginecológicas!!



Endometriose diafragmática- uma causa frequente de pneumotórax em mulheres na idade reprodutiva


RM do tórax demonstrando implante de endometriose no diafragma à direita (seta vermelha). Visão laparoscópica de lesões de endometriose no diafragma (setas pretas).


A endometriose é uma doença ginecológica muito comum nas mulheres em idade reprodutiva e na grande maioria os implantes se concentram na cavidade pélvica (95%). Entretanto, localizações atípicas podem ocorrer e causar sintomas muitas vezes não relacionados a doença pélvica.

A endometriose torácica esta associada a doença pélvica em até 50-80% dos casos. Os implantes endometrióticos podem ser observados no diafragma, na pleura, no parênquima pulmonar e na parede torácica. O diafragma é a localização mais comum, sendo o lado direito o mais comprometido.
O pneumotórax catamenial é a manifestação clínica mais frequente, sendo definido como a ocorrência de pneumotórax espontâneo durante o período menstrual. O pneumotórax não catamenial também pode ocorrer em pacientes com endometriose torácica e muitas vezes não é corretamente diagnosticado.
A sua origem ainda não é bem esclarecida, sendo que a teoria mais aceita é a de migração transperitoneal e transdiafragmática. Outras formas de disseminação, como a hematogênica, também podem explicar a ocorrência dos implantes na pleura e no parênquima pulmonar.
Os defeitos diafragmáticos são frequentemente observados em pacientes com pneumotórax relacionado a endometriose (80% dos casos), sendo o mecanismo mais frequente de passagem dos implantes endometrióticos da cavidade abdominal para a torácica.
De acordo com a British Thoracic Society a endometriose torácica é subdiagnosticada, tratada de forma inadequada e com recorrências em até 30% dos casos. Uma troca de informações entre os ginecologistas e os cirurgiões torácicos é fundamental para o correto diagnóstico e tratamento multidisciplinar destas pacientes.
Outros sintomas que podem estar associados a endometriose torácica são o hemotórax catamenial, a hemoptise catamenial, dor no ombro durante o período menstrual e menos frequentemente a detecção de nódulos pulmonares em exames de RX ou tomografia.

A ressonância magnética do tórax (ou da transição toraco-abdominal) é o método de escolha para o diagnóstico e mapeamento dos implantes endometrióticos no diafragma e pleura. Para tal, é fundamental que a hipótese diagnóstica seja aventada no pedido médico, pois este exame tem um protocolo específico que deve ser utilizado para este objetivo. O RX de tórax e a tomografia computadorizada são métodos com baixa sensibilidade para a detecção destes pequenos implantes no diafragma, sendo mais utilizados em pacientes com nódulos pulmonares.

Algumas pacientes portadoras de endometriose podem manifestar o pneumotórax de repetição como primeira forma de apresentação clínica da doença. É fundamental investigar a cavidade pélvica após um diagnóstico de endometriose torácica, já que a maioria destas pacientes possuem doença pélvica extensa, com comprometimento intestinal associado.

Glossário:
-pneumotórax- presença de gás ou ar na cavidade pleural; acúmulo de ar entre os pulmões e a membrana que reveste internamente o tórax (pleura)
-catamenial- ocorrência relacionada ao período menstrual
-hemotórax- presença de sangue na cavidade pleural
-hemoptise- é a passagem de sangue pela glote oriunda das vias aéreas e dos pulmões

quinta-feira, 14 de janeiro de 2016

Trabalho sobre Diagnóstico da Endometriose Intestinal premiado no RSNA Chicago 2015- Dra Luciana Chamié





A Dra Luciana Chamié e col. apresentou trabalho sobre o diagnóstico da Endometriose Intestinal no RSNA 2015 em Chicago. O trabalho foi premiado com Certificado de Mérito!!! Parabéns!!!

Aula de endometriose da Dra Luciana Chamie no RSNA 2015 Chicago



Dra Luciana Chamié deu aula de Endometriose no modulo de Ultrassonografia em Ginecologia com sessão interativa a convite da Professora Carol Benson da Harvard University. Excelente oportunidade de demonstrar a experiência brasileira no diagnóstico da endometriose!!